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2 de agosto de 2011

¿Qué hacemos con las flictenas?

                                                                        Guía de actuación ante el paciente quemado. HRU Carlos Haya

Antes de empezar con la entrada tengo que darle las gracias a mi compañero Antonio. La idea de escribir sobre este tema fue suya, y además, muchos de los enlaces que me han servido para escribirla me los ha pasado él.

Y el tema es que tenemos una duda. Casi todos los que lo hemos hablado no nos ponemos de acuerdo. Cada uno tiene su teoría y unos argumentos válidos para defenderla. Pero es más, buscando bibliografía sobre el tema, parece que la duda es general.

Y esa cuestión es la siguiente: ¿Qué hacemos con las flictenas? Las puncionamos extrayendo el líquido y dejamos la piel como protección, o por el contrario, las desbridamos. Incluso en algunos sitios se habla de una tercera opción, dejarlas intactas hasta que pasen 48 horas (la colonización hace su aparición a partir de las 24-48 horas de haberse producido la quemadura) y una vez pasado ese tiempo valorar la necesidad o no de desbridar.

Lo primero, por si hay algún no sanitario que no conozca el término, una flictena es una vejiga pequeña o ampolla cutánea que contiene sustancias acuosas y no pus.

Y una vez aclarado el término, la respuesta a la pregunta que hoy nos ocupa. Cómo actuar ante una flictena. Lo cierto es que no hay evidencias científicas respecto a si se ha de desbridar o puncionar. Depende de a quién leas o dónde lo leas, se recomienda una cosa u otra.

Hay tres referencias bibligráficas básicas a tener en cuenta, y en base a éstas, muchas más:

- Swain AH, Azadian BS, Wakeley CJ, et al. Management of blisters in minor burns. Br Med J. 1987; 295: 181. Ensayo clínico con calidad de evidencia A y un nivel III. Conclusión: no se puede concluir categóricamente que el tratamiento adecuado es el conservador, es decir, dejar la flictena que evolucione sin drenarla y sin decapsularla, pero parece razonable decir que es el más recomendado.

- Shaw J. Management of burns blisters. Emergency Medicine Journal. 2006; 23(8): 648-9. Revisión bibliográfica sobre el manejo de las flictenas, desde 1996 hasta mayo de 2006, analizando mediante lectura crítica el único ensayo clínico existente (el de Swain). Conclusión: las flictenas, siempre que sea posible, se deben dejar intactas para reducir el riesgo de infección, pero si la posición anatómica precisa intervenir sobre la flictena, la aspiración del líquido contenido parece ser mejor que el desbridaje, con respecto al dolor y la contaminación.

- Sargent RL. Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review. Journal of Burn Care & Research. 2006; 27(1): 66-81. Revisión bibliográfica sobre quemaduras y factores a tener en cuenta a la hora de su cuidado (infección, acción curativa, resultado funcional y estético, comodidad del paciente, facilidad para vestir y eficacia económica). Conclusión: propone una Guía de Práctica Clínica para la atención de las ampollas de pequeñas y medianas quemaduras aconsejando mantener el lecho de la quemadura húmedo (nivel de evidencia I) y desbridar las ampollas mayores de 6 mm (nivel de evidencia III) para aplicar apósitos que mantengan húmedo el lecho de la herida.

Y a partir de aquí, podemos encontrar diversas opiniones: 

- Autores que sacan conclusiones analizando los datos anteriores, como lo publicado en la revista Evidentia o en la revista Enfermería Clínica.

- Revista de Enfermería Dermatológica de ANENIDIC, en concreto en su número 09 de enero-abril 2009, nos muestra un interesante trabajo de investigación sobre el Tratamiento ambulatorio de las quemaduras, dedicando un apartado especial a la pregunta que hoy nos ocupa, ¿qué hacer con las flictenas? (páginas 48 y 49).

- Guías de actuación ante el paciente quemado como la del Hospital Carlos Haya o Guías para el cuidado de las úlceras como la del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

- Banco de preguntas en portales sanitarios, basados también en las referencias anteriores como éste o esta actualización posterior en Murcia Salud, o éste otro en CedimCat.

- Incluso este artículo escrito por un enfermero docente de la Unidad de Grandes Quemados del Hospital Vall D'hebron de Barcelona.

Para terminar, resumiría a modo de conclusión este post con tres puntos:
- No existe acuerdo con base científica sobre el tema.
- Sólo existe un ensayo clínico sobre este tema (que yo sepa), y es de 1987.
- Y por último, y más importante. Casi todas las unidades de quemados aconsejan desbridar las flictenas en condiciones de asepsia y seguir con las curas necesarias según las características de la lesión. La epidermis muerta de las flictenas no deja de ser una escara que hay que desbridar para que se inicie la cicatrización.

Si alguien tiene alguna información más, que no dude en compartirla.


12 comentarios :

  1. Buenas Pilar, una entrada muy buena ya que siempre tenemos la duda de qué hacer en estas situaciones, a ver si la gente se anima a contestar!

    Personalmente ante flictenas, dependiendo de localización y tamaño, suelo aspirar el contenido.

    En uno de los cursos que realicé sobre quemaduras y úlceras nos recomendaban desbridamiento de flictenas en caso de quemaduras graves, ya que en muchas ocasiones nos impiden ver qué es lo que hay debajo, pudiendo estar ocultando alguna infección.

    En fin, sé que no aclaro nada, pero en este tema está la cosa complicadilla...

    A ver qué opina el resto!!

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  2. De todo me quedaria con dos cosas. Primero es actitud conservadora ante todo... y despues lo que diga el Sr. Petit que es una eminencia en el tema.

    A partir de ahí, como en el caso de las ulceras, dependerá de cada caso, persona, caracteristicas personales y localizacion.

    Una alternativa poco agresiva es, a las mayores de cierto tamaño (antes de que se rompan por la presión o la friccion) se pueden drenar respetando la piel integra mediante una seda gruesa (del 0 o el 1)

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  3. Siempre he sido partidario de seguir al pie de lña letra la indicacion de no pincharlas y esperar. Pero es doloroso y molesto para la vida diaria en muchas localizaciones.

    Prefiero pincharlas con maxima asepsia, vaciarlas y taparlas con antisepticos.

    Espero hacer bien.

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  4. Esta es una cuestión que como bien decís se discute en todos los cursos sobre quemados. Yo cuando hablo de la atención inicial al gran quemado siempre recomiendo que no se pinchen ni desbriden las ampollas. Estoy hablando de la atención extrahospitalaria.
    Si hablamos de una quemadura localizada la cosa cambia. Conozco las tres alternativas de las que hablas, y supongo que va a depender de la extensión y localización de la quemadura.
    La opción de vaciar la flictena y dejarla como protección me convence en quemaduras muy pequeñas o en ampollas típicas del roce del calzado, pero no en grandes quemaduras puesto que a veces la piel de la flictena, después de haber estado a tensión, se queda como acartonada y pegada a la quemadura, y luego es peor.
    Y desde luego si se pincha y se deja la piel integra nada de pomadas antibióticas ni similares, ya que eso dificulta después la limpieza de la herida.
    Me he extendido un poco :-)
    Saludos

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  5. Hola Pilar ! Yo soy de la opinión de drenarla según localización y dimensión, dejando la piel de protección para desbridar en función de evolución.

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  6. Muchísimas gracias por aportar vuestras experiencias y opiniones.

    Parece claro que tema para debatir hay para rato, y que todo, como casi todo en esta vida, depende de cada caso.

    ¡Gracias a todos!

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  7. Hola Pilar; comento ahora gracias a un tweet de @Actual_clinica

    Creo que es el tipo de entrada que YA debería a empezar a abundar bien estructurada y con sentido.

    Te voy a hablar de mi experiencia profesional y personal.

    Como profesional; siempre he optado por pincharlas y mantenerlas "secas"... claro que ahora decir 'povidona yodada' es como mentar a Voldemort, pero era lo que había y resultaba.

    Mi experiencia personal está más enfocada a mi faceta deportista y con el tiempo he aprendido a que, si quiero seguir corriendo, "tocarlas lo mínimo". Así que de quitar la piel ni hablar y de pincharlas... pues depende de dónde sea el caso y lo que me moleste para seguir corriendo.

    Sigue en esta línea, CONTENIDOS es lo que nos falta y nos sobra quien habla de como habla aquel otro que dice... ;)

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  8. Hola Xosé Manuel. Lo primero de todo es agradecer tu visita y tus palabras.

    Y sobre todo, gracias por aportar tu visión como enfermero y como deportista sobre este tema. Parece que en este tema no hay blanco o negro, también hay un gran número de matices grises que nos pueden venir mejor o peor según las circunstancias.

    Y con respecto a seguir en esta línea, precisamente la semana anterior lo hablaba con dos amigos. Uno me decía que cada uno tenía un estilo al escribir, y sabes mi respuesta, creo que aquí no tengo ningún estilo, unas veces hay entradas más profesionales, otras en plan divertido, y otras en plan lúdico-festivo. Y a los chicos de cuidando les decía que no considero ésto un blog estrictamente enfermero. Es "mi cajón desastre" donde hablo de cosas que me interesan, una de ellas, por supuesto, es la enfermería, pero por aquí pueden salir mil temas, hay música, libros, y cualquier cosa que se me ocurra.

    Aún así, te agradezco muchísimo tus palabras, de verdad.

    Gracias por tu comentario, aquí eres bienvenido siempre. Tú y tu blog sois unos referentes de nuestra profesión.

    Un abrazo.

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  9. Hola me llamo miriam yo no sufri quemadas pero tuve un accidente y antes de mi operacion me salieron las famosas flictenas me las curaron eran muy chiquitas,me operan 12 dias despues y 21 dias despues de la cirugia me arrancan las costras el medico y se vienen con el pedaso de carne me quedaron dos hoyos con profundidad de dos dedos y con un diametro de ancho de 4 dedos;me han hecho curacion y me pusieron unos parches hace dos dias pero me sigue segregando agua con sangre es normal,porque nadie me dice nada y si es normal y me dijeron q tampoco me los podia quitar hasta la revision dentro d 7 dias.no se quehacer.

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    Respuestas
    1. Hola Mirian, este blog no tiene como función sustituir la atención de los profesionales que te atienden. Coméntale a ellos todas las dudas que te surjan, te ayudarán mejor que nosotros desde aquí.
      Gracias por pasarte.

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  10. Hola Compañeros, yo soy enfermero de una sala de curas de Traumatología en un hospital en Sevilla.
    Se que llego muy tarde al post, pero buscando información para comenzar un proyecto de estudio sobre este tema, he topado con vosotros.
    Con respecto a si dejarlas intactas o no, y la discrepancia habitual, creo que habría que diferenciar bien el ámbito en el que se encuentre el paciente. Me explico: Si el paciente es un gran quemado, o al menos ingresado y se recomienda retirar las grandes flictenas de forma esteril y demás para favorecer la no aparición de escaras y demás, pues bien, ya que Siempre será posible hacer sus curas en un ambiente TOTALMENTE esteril, y evidentemente no aportaremos patogenos al usuario.
    En el caso de curas en salas de curas de unas consultas externas, a pacientes ambulatorios, en centros de atención primaria,bajo mi punto de vista es distinto. Nosotros no podemos garantizar las curas esteriles al 100%, pues en muchos casos trabajamos solos, en ambientes poco limpios ( no totalmente asepticos), incluso domicilios particulares.
    En estos casos, mi experiencia me indica, y así lo hago, que NO SE DEBEN retirar piel ni drenar liquidos. Yo siempre dejo la flictena integra, con su liquido, el cual he cultivado varias veces a mas de 20 días, siempre con resultados negativos de colonización.
    Siempre protejo las flictenas con betadine gel + betatul. SI, MUCHO BETADINE, pero es que no está tocando ninguna celula de granulación, está tocando piel que retiraré pasados 20 días aproximadamente. Bien protegidas, y verlas una vez en semana instruyendo al paciente en su necesaria conservacion.
    Nunca se me ha infectado ni complicado ninguna.
    Posiblemente todas estas flictenas cerraran también si las desbridamos, pero dudo que en menor tiempo y con menos complicaciones. Y por supuesto con mucho mayor coste, al tener que cambiar las curas mas frecuentemente, y coste para el usuario al tener que venir mas veces.

    Este es mi proximo proyecto.

    Un saludo

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    Respuestas
    1. Nunca es tarde, muchas gracias por tu aportación.
      Esperamos leer también las conclusiones de tu próximo proyecto, así seguiremos aprendiendo.
      Un saludo.

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